Weniger Wiedereinweisungen ins Krankenhaus: eliPfad feiert einjähriges Bestehen

Innovationsprojekt für bessere Versorgung älterer, multimorbider Menschen

© eliPfad Gerade ältere Krankenhauspatientinnen und -patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen kommen sich manchmal vor wie in einer Drehtür: Kaum aus der Klinik entlassen und nach Hause zurückgekehrt, dauert es nicht lange, bis sie wieder ungeplant eingewiesen werden. Um das zu verhindern, führen sechs Krankenhäuser in Nordrhein-Westfalen derzeit die Studie eliPfad durch. Vor genau einem Jahr – im September 2023 – wurden die ersten Patientinnen und Patienten ab 55 Jahren einbezogen; inzwischen sind es knapp 400. Deren Fazit fällt durchweg positiv aus. Auch beteiligte Ärztinnen und Ärzte heben den hohen Nutzen des Projekts hervor.

„Ich helfe mir selbst“

Eine Patientin sagt über eliPfad: „Das Wichtigste ist die Betreuung nach dem Krankenhaus. Diese Betreuung habe ich optimal erlebt durch eliPfad, durch die Fallmanagerin und durch die Geräte, die man mir zu Verfügung gestellt hat. Ich konnte meine Werte selbst messen und dann auch stolz sein: Heute ist der Blutdruck so, morgen so. Ich stellte fest, dass ich mobiler wurde. Mir wurde bewusst: Ich helfe mir selbst.“ Schon während des Krankenhausaufenthalts hatte sich das Klinikteam eng mit ihrer Hausarztpraxis abgestimmt, die nächsten Schritte geplant und gemeinsam einen individuellen Behandlungsplan entwickelt. Für die Dauer von sechs Wochen stand Ihr eine Fallmanagerin zur Seite. Sie beantwortete Fragen konnte mögliche gesundheitliche Probleme frühzeitig gemeinsam mit der Hausarztpraxis angehen. Außerdem erhielt die Patientin nach ihrem Klinikaufenthalt für sechs Wochen ein Tablet, den „Smarten Assistenten“. Der technische Helfer enthält individuell zusammengestellte Übungsvideos für Physiotherapie, den aktuellen Medikationsplan und Informationen zur Erkrankung. Mit verschiedenen Messgeräten können die Patientinnen und Patienten selbstständig und regelmäßig ihre Gesundheitswerte wie Blutdruck, Puls und Temperatur messen und diese automatisiert an eine einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte übertragen. Die Fallmanagerin oder der Fallmanager prüfen diese Werte in regelmäßigen Abständen. Bei einer Auffälligkeit folgt eine Meldung an die Hausärztin oder den Hausarzt. So lässt sich ein erneuter Krankenhausaufenthalt bestmöglich verhindern.

„Intersektorale Zusammenarbeit erheblich verbessert“

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Auch am Projekt beteiligte Ärztinnen und Ärzte berichten von einer deutlichen Unterstützung durch das eliPfad-Konzept. So beschreibt Dr. med. Christian von Kölln, Facharzt für Innere Medizin und für Allgemeinmedizin aus Münster: „Durch die Nutzung digitaler Kommunikations- und Dokumentationsstrukturen wie Videofallkonferenzen und einer elektronischen Patientenakte konnte die intersektorale Zusammenarbeit erheblich verbessert werden. Der unmittelbare Informationsaustausch zwischen ambulant und stationär tätigen Ärzten sowie der Fallmanagerin ermöglichte eine optimale poststationäre Patientenversorgung.“
Haus- und Facharztpraxen profitieren ebenfalls durch die Beteiligung an eliPfad:

• Niedergelassene arbeiten Hand in Hand mit interdisziplinären Teams zusammen, also Klinikärztinnen und -ärzten sowie Fachpersonal aus der Apotheke und Physiotherapie. So werden der ambulante und stationäre Sektor verbunden.
• Personalisierte Behandlungspläne werden gemeinsam in Fallkonferenzen (eliBoards) entwickelt, an denen sowohl niedergelassene als auch stationäre Ärztinnen und Ärzte teilnehmen.
• Fallmanagerinnen und -manager unterstützen als Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Sie informieren bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes von Behandelten frühzeitig die beteiligten Ärztinnen und Ärzte.
• Die sektorenübergreifende Kommunikation erfolgt durch eine einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (e-ePA), in der beispielsweise der Entlassbrief, der aktuelle Medikationsplan und die Vitalparameter für das Behandlungsteam jederzeit einsehbar sind.

eliPfad wird vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gefördert. Diese Projektförderung läuft von 2022 bis 2026. Im September 2023 hat die zweijährige Interventionsphase begonnen. Die Evaluation soll bis Ende 2026 abgeschlossen sein. Aktuell haben Patientinnen und Patienten an sechs eliPfad-Zentren in NRW teilgenommen:

• Uniklinik Köln
• Klinikum Dortmund gGmbH
• Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup
• St. Franziskus-Hospital Münster
• Uniklinik Marien Hospital Herne (RUB)
• Uniklinik RWTH Aachen

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Die Vorteile der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit für Patientinnen und Patienten werden in einem Video anschaulich beschrieben.